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    主题词
    名称鹤岗市人民政府办公室关于印发鹤岗市城镇职...
    发文号鹤政办规201831号
    发布日期2018-12-30
    发布机构市政府办文电科

    鹤岗市人民政府办公室关于印发鹤岗市城镇职工和城乡?#29992;?#22823;病保险工作实施意见的通知

     

     

     

     

     

     

     

     

     

    鹤政201831

     

     

    鹤岗市人民政府办公室关于

    印发鹤岗市城镇职工和城乡?#29992;?/font>

    大病保险工作实施意见的通知

     

    各县区人民政府市政府各直属单位驻鹤各单位

        经市政府同意现将鹤岗市城镇职工和城乡?#29992;?#22823;病保险工作实施意见印发给你们请?#38505;?#36143;彻执行

     

     

    鹤岗市人民政府办公室        

                         2018年12月29日        

     

    鹤岗市城镇职工和城乡?#29992;?/font>

    大病保险工作实施意见

     

    为全面推进大病保险制度建设不断提高医疗保障水平进一步减轻重特大疾病参保患者医疗经济负担积极构建更加公平可?#20013;?#30340;社会医疗保障机制根据国务院办公厅关于全面实施城乡?#29992;?#22823;病保险的意见国办发201557号有关工作部署和要求结合当前工作实?#24066;?#35201;现就我市城镇职工和城乡?#29992;?#22823;病保险工作提出以下具体实施意见

    一总体目标

    大病保险是在基本医疗保?#29031;?#31574;基础上对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排是基本医疗保障制度的拓展和延伸旨在?#34892;?#38450;止发生家庭灾难性医疗支出切实解决因病致贫返贫问题促进社会和谐稳定我市在统筹城乡?#29992;?#22823;病保险制?#28982;?#30784;上,计划从2019年1月1日开始正式启动城镇职工大病保险工作将城镇职工和城乡?#29992;?#22522;本医疗保险参保人员全部纳入大病保险保障范围并在全市统筹区域内全面建立起符合市情政策统一合力保障直接结算支付同步的大病保险制度体系

    二基本原则

    一政府主导市场运作政府负责基本政策制定组织协调统筹管理监督指导并统筹出资向商?#24403;?#38505;机构购买大病保险服务鼓励和支持商?#24403;?#38505;机构积极承办大病保险充?#22336;?#25381;商?#24403;?#38505;专业优势和市场机制作用增?#21487;?#20250;保障功能提高大病保险运行效率构建大病保险稳定运行的长效机制

    二适度保障稳步推进依据我市地方经济社会发展水平医疗消费水平和基本医疗保险基金运行状况合理测算和确定大病保险筹资标准起付标准待遇支付标准和年度最高支?#26029;?#39069;标准并根据大病保险运行情况和工作实际适时进行调整整体工作立足突出重点注重实效稳妥起步?#34892;?#25512;进确保大病保险?#24335;?#36816;行平稳和保障政策落实到位实现大病保险制度健康可?#20013;?#21457;展

    三政策联动协调发展充?#22336;?#25381;基本医疗保险大病保险医疗救助疾病应?#26412;?#21161;商业健?#24403;?#38505;和社会慈善救助等各项社会保障制度的协同互补作用加强各项制度之间的?#34892;?#34900;接增强托底保障功能形成保障合力加强部门之间业务沟通与相互配合积极探索和创新服务方式共同营造良好服务发展环?#22330;?/font>

    四市级统筹分级管理全市实施统一的城镇职工和城乡?#29992;?#22823;病保?#29031;?#31574;执行统一的筹资标准待遇支付标准医保目录标准信息管理系统和业务操作规程?#24335;?#31609;集使用和业务经办实行市县分级管理

    统筹对象

    本?#34892;?#25919;区域内已参加城镇职工基本医疗保险以下简称职工医保和城乡?#29992;?#22522;本医疗保险以下简称城乡?#29992;?#21307;保的参保人?#20445;?#20840;部纳入大病保险制度覆盖范围实施统筹管理符合条件的城镇职工和城乡?#29992;?#21442;保人?#20445;?#21487;按规定享受大病保险医疗保障相关待遇

    筹资机制

     一筹资方式大病保险?#24335;?#20174;职工医保和城乡?#29992;?#21307;保基金中分别提取并按年度规定筹资标准进行筹集参保人员个人不缴纳大病保险费职工医保和城乡?#29992;?#21307;保统筹基金有结余?#20445;?#21033;用统筹基金结余不含风险调剂金筹集大病保险?#24335;w?#32479;筹基金结余不足或无结余?#20445;?#21487;通过政府补贴或提高筹资标准统筹解决

    二筹资标准大病保险筹资标准按年度予?#38498;?#23450;实行浮动管理和总量控制根据我市城镇职工和城乡?#29992;?#22522;本医疗统筹基金运行状况以及参保人员大病医疗所需费用情况确定2019年度全市大病保险费人均筹资标准为50元

    三筹?#20351;?#29702;大病保险?#24335;?#25353;职工医保和城乡?#29992;?#21307;保分别单独核算实行财政专户统一管理并按年度一次性划拨大病保险?#24335;?#19987;款专用专账管理执行严格的预决算制度和财务管理制度强化?#24335;?#30417;督确保运行安全

    保障内容

    一保障范围城镇职工和城乡?#29992;?#21442;保人?#34987;?#30149;就医治疗享受基本医疗保险待遇后在政策规定范围内个人所负担的住院和门诊特殊治疗医疗费超过大病保险起付标准以上的合规医疗费纳入大病保险保障范围并按规定比例和限额标准享受大病保险待遇

    二保障待遇

    1.起付标准大病保险起?#26029;?#26631;准原则上依据当地上年度城乡?#29992;?#20154;均可支配收入水平为基?#21152;?#20197;确定2019年度我市城镇职工和城乡?#29992;?#22823;病保险起付标准统一确定为1.6万元

    2.报销比例城镇职工和城乡?#29992;?#21442;保人?#34987;?#30149;就医治疗在政策规定范围内个人自付合规医疗费超过起付标准的大病保险报销比例为55%

    3.支付标准城镇职工和城乡?#29992;?#21442;保人?#34987;?#30149;就医治疗涉及纳入大病保险保障范围的合规医疗费分别由城镇职工和城乡?#29992;?#22823;病保险统筹?#24335;?#25353;规定比例予以支付年度累计最高支?#26029;?#39069;标准人均20万元

    承办方式

    全市统一由商?#24403;?#38505;机构承办大病保险业务通过向商?#24403;?#38505;机构购买大病保险服务的方式为大病患者进一步提供?#34892;?#30340;医疗保障市县所属医疗保?#31449;?#21150;机构应当与承办商?#24403;?#38505;机构依法签订大病保险合同明确双方责任权利和义务合同期限原则上不低于3年因违反合同约定或发生其他严重影响正常工作和损害参保人员权益的情况合同双方可按有关规定提前终止或解除合作并依法追究相应责任

    结算方式

    大病保?#31449;?#21150;业务应通过信息管理系统以接口方式实施和运行实现基本医疗保险信息系统与大病保险信息系统医疗救助信息系统?#34892;?#23545;接和互联互通城镇职工和城乡?#29992;?#21442;保人?#34987;?#30149;就医治疗使用社会保障卡?#26041;?#31639;医疗费用?#20445;?#21508;信息系统自动交换待遇资格给付标准年度累计当次医疗费明细等信息并由基本医疗保险系统汇总相关数据后打印结算收据涉及参保患者个人应自负的费用可与就医所在定点医疗机构直接结算涉及基本医疗保险大病保险医疗救助应支付的费用由当地基本医疗保?#31449;?#21150;机构大病保险承办机构医疗救助机构分别按月与定点医疗机构进行结算符合条件的城镇职工和城乡?#29992;?#21442;保人员在政策规定范围内所发生的跨省跨地区异地住院医疗费涉?#25353;?#30149;保险应支付的费用实行直接结算

    工作要求

    一加强组织领导大病保险工作政策性强涉及面广直接关系参保人员的切身利益全市各级医疗保障部门要高度重视精心组织周密安排狠抓落实确保大病保险工作顺利实施并对大病保险各?#26041;?#24037;作实施?#34892;?#31649;理要?#38505;?#25512;进落实大病保险工作完善各项工作措施建立健全以保障水平和参保人员满意度为核心的考核评价指标体?#25285;?#21152;强监督检查和考核评估督促商?#24403;?#38505;机构按合同要求切实履行职责提高服务质量和工作水平

    二加强监督管理负责承办大病保险业务的商?#24403;?#38505;机构应遵循收支平衡保本微利和结余合理留用超支合理?#20540;?#21407;则?#34892;?#25511;制商?#24403;?#38505;机构盈亏率商?#24403;?#38505;机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余需向大病保险财政专户返还?#24335;w?#20379;下年度调整使用因基本医疗保?#29031;?#31574;性原因给商?#24403;?#38505;机构带来亏损?#20445;?#30001;基本医疗保险基金和商?#24403;?#38505;机构共同分摊具体分摊比例应在合同中予以载明财政专户每年按大病保险筹?#39318;?#39069;的90%先期划转到商?#24403;?#38505;机构账户余额10%作为年度履约保证金年度考核合格后予以一次性清算全市各级医疗保?#31449;?#21150;机构要加强大病保险相关信息管理维护参保人员信息安全与商?#24403;?#38505;机构交换信息时要明确使用范围要求商?#24403;?#38505;机构对承办大病保险工作而获得的个人信息承担保密责任不?#24066;?#23558;个人信息用于管理大病保险以外的其他用途不得向第三方交换

    三加强政策宣传充分利用各种?#34892;?#23459;传?#38382;?#22810;渠道多层次多角度广泛宣传大病保?#29031;?#31574;营造良好的舆论氛围做到家喻户晓人人皆知增强全社会的大病保险责任意识使这项惠民政策更加深入人心促进大病保险事业健康发展

    本实施意见自2019年1月1日起正式施行自执行之日起涉及原有城镇?#29992;?#21644;新农合大病保险相关政策性文件同时予以?#29616;?#25191;行本规定

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

     

      抄送市委各部委办军分区

            市人大办市政协办市法院市检察院

      鹤岗市人民政府办公室                 2018年12月29日印发

     


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